Paget's Disease

a)   Defenisi

Paget’s disease pertama kali dilaporkan oleh Sir James Paget (ahli bedah di Inggris) pada tahun 1877. Paget’s disease atau disebut juga osteitis deformans adalah suatu penyakit metabolisme pada tulang yang ditandai dengan penebalan dan pembesaran tulang, kerapuhan tulang dan struktur dalam tulang yang tidak normal. Kelainan ini dapat mengenai tulang manapun, tetapi yang sering terkena adalah tibia, femur, pelvis, vertebra dan tulang tengkorak. Penyakit ini terdapat pada 3-5% dari populasi penduduk yang berumur di atas 40 tahun.

b)   Epidemiologi

Paget’s disease sering ditemukan di Amerika Utara, Inggris, Jerman dan Australia, dan jarang ditemukan di Asia dan Afrika. Penyakit ini terdapat pada 3-5% dari populasi penduduk yang berumur di atas 40 tahun. Penyakit ini jarang pada usia di bawah 25 tahun dan frekuensinya akan meningkat seiring dengan pertambahan usia.

c)     Etiologi

Penyebab pasti penyakit ini tidak diketahui. Para ahli menduga penyebabnya adalah infeksi virus karena ditemukan adanya badan inklusi paramyxovirus dalam osteoklas. Penyebab lainnya adalah adanya peranan faktor genetik dalam penyakit tersebut.

Paget’s disease mungkin dihubungkan dengan infeksi virus karena ditemukannya adanya mRNA virus measles dalam osteoklas serta adanya mononuclear sel lainnya. Sel sumsum tulang yang terinfeksi oleh virus akan menyebabkan peningkatan pembentukan osteoklas yang abnormal. Teori genetik menyatakan bahwa HLA (human leukocyte antigen) pada kromosom 6 dan gen pada lengan kromosom 18q memainkan peranan yang penting pada paget’s disease.

d)      Patofisiologi

Tulang baru terbentuk dari dua cara yang berbeda. Yang pertama melalui osifikasi dan proliferasi tulang rawan yang disebut osifikasi endokondral, terutama terlihat pada lempeng epifisis atau pada suatu penyembuhan tulang. Yang kedua melalui osifikasi langsung pada jaringan lunak yang disebut osifikasi membranosa yang dapat terlihat pada pembentukan tulang subperiosteal baru.

Dalam keadaan normal, sel-sel yang menghancurkan tulang tua (osteoklas) dan sel-sel yang membentuk tulang baru (osteoblas) bekerja seimbang untuk mempertahankan struktur dan integritas tulang. Pada penyakit paget, aktivitas osteoblas dan osteoklas di beberapa daerah tulang menjadi berlebihan dan tingkat pergantian pada daerah inipun meningkat dengan sangat hebat. Daerah tersebut akan membesar tapi strukturnya menjadi tidak normal dan menjadi lebih lemah daripada daerah yang normal.

Ada tiga fase yang menggambarkan terbentuknya paget’s disease. Fase pertama adalah fase litik (fase aktif) dimana terjadi peningkatan resorpsi tulang dan ditemukan osteoklas yang abnormal dalam jumlah banyak. Fase yang kedua adalah fase campuran. Pada fase ini terjadi peningkatan pembentukan tulang yang baru, tetapi tulang yang baru tersebut tidak normal. Fase terakhir adalah fase sklerotik atau fase inaktif. Aktivitas osteoklas akan berkurang secara perlahan-lahan dan erosi tulang yang ada akan diisi dengan tulang matur yang baru. Pada fase ini bentuk tulang dominant dan tulang yang terbentuk merupakan tulang imatur dan rapuh.

e)       Diagnosis

    Gambaran Klinis

Paget’s disease biasanya hanya menyerang 1 atau 2 tulang, kadang hanya sebagian kecil tulang yang terkena. Kelainan ini dapat mengenai tulang manapun, tetapi yang sering terkena adalah tibia, femur, pelvis, vertebra dan tulang tengkorak. Penyakit ini umumnya bersifat asimptomatik dan ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiologist untuk kepentingan yang lain. 

Pada beberapa penderita bisa ditemukan gejala berupa nyeri atau deformitas tulang. Biasanya nyeri tidak berhubungan dengan berat ringannya aktivitas penderita. Pada anggota gerak (terutama tungkai yang menyangga berat badan), tulang mudah mengalami patah, dengan masa penyembuhan yang lebih lama dan mulai melengkung atau mengalami kelainan bentuk. Kaki menjadi bengkok dan langkah menjadi pendek dan goyah. Kerusakan pada tulang rawan sendi bisa menyebabkan terjadinya artritis. Jika yang terkena adalah tulang tengkorak, maka kepala tampak membesar dan kening terlihat lebih menonjol. Pembesaran kepala dapat menyebabkan penekanan saraf kranial, sehingga dapat menyebabkan gangguan penglihatan, pendengaran. Penekanan medulla spinalis dapat menyebabkan kelumpuhan. Meskipun jarang, bisa terjadi gagal jantung karena peningkatan aliran darah melalui tulang yang abnormal akan memberi kerja tambahan bagi jantung.

Laboratorium

Pada pemeriksaan darah ditemukan peningkatan serum alkalin fosfatase. Sedangkan pada pemeriksaan urin hidroksiprolin. Serum kalsium dan fosfor normal, tetapi pada penderita yang diimobilisasi mungkin terdapat hiperkalsemia.

Radiologik

·        Foto Polos

Pada pemeriksaan radiologis foto polos tulang tampak penebalan korteks dan sklerosis tulang dengan trabekulasi yang kasar.

Pada tulang tengkorak terdapat gambaran osteoprosis sirkumpskripta terutama pada bagian frontal dan oksipital (pada fase osteolitik). Pada fase campuran, terdapat osteoporosis sirkumpskripta disertai area sclerosis. Sedangkan pada tahap lanjut, akan tampak cotton wool appearance.

Foto Polos kepala posisi lateral tampak cotton wool appearance pada tulang tengkorak dan penebalan korteks

Paget’s disease pada os tibia, menunjukkan adanya trabekula yang kasar

·        CT Scan

Pada pemeriksaan dengan CT scan dapat terlihat korteks tulang yang menebal dan kasar serta tampak “swiss cheese appearance”.

f)         Diagnosis Banding

Paget’s disease didiagnosis banding dengan osteoporosis dan osteorarthritis. Penyakit ini juga didiagnosis banding dengan displasi fibrosis dan osteogenik sarkoma.

g)        Komplikasi

Komplikasi dari paget’s disease tergantung dari letaknya dan aktivitas penyakit ini. Jika penyakit ini menyerang persendian, maka akan menyebabkan osteoarthtritis sekunder. Jika melibatkan tulang tengkorak, maka otak, medulla spinalis dan saraf perifer akan berisiko sehingga bias menimbulkan ketulian, vertigo dan kompresi medulla spinalis. Tuli sensorik terjadi pada 50% pasien. Komplikasi yang lain adalah faktur dan keganasan, Keganasan yang sering timbul adalah osteosarkoma, fibrosarkoma dan kondrosarkoma.

h)        Penatalaksanaan

Non-farmakologik

Pada pasien yang menderita paget’s disease dianjurkan sedapat mungkin menghindari jatuh atau kecelakaan yang dapat menyebabkan terjadinya patah tulang.

Farmakologik

Ada dua jenis obat yang dapat diberikan yaitu biphosponat dan calsitonin. Obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi pertumbuhan tulang yang abnormal. Bifosfonat akan menekan atau menurunkan resorpsi tulang yang disebabkan oleh aktivitas osteoklas.  Jenis obat yang tergolong bifosfonat antara lain etidronate, pamidronate, alendronate, tiludronate, dan risedronate.

Obat bifosfonat diberikan dalam jangka waktu 6 bulan. Alendronate diberikan dengan dosis 40 mg/hari selama 6 bulan. Etidronate 200-400 mg/hari selama 6 bulan. Kalsitonin diberikan dalam bentuk injeksi dengan dosis 50-100 IU per subkutan per hari. Kalsitonin juga dapat diberikan secara intranasal. Indikasi pemberian obat tersebut antara lain untuk nyeri tulang yang persisten, fraktur yang berulang, terjadi komplikasi neural, gagal jantung, hiperkalsemia atau imobilisasi serta setelah menjalani operasi tulang dengan perdarahan yang berlebihan.

Umumnya rasa nyeri akan berkurang dengan pemberian obat anti osteoklas. Tetapi ada rasa nyeri yang ditimbulkan oleh karena deformitas tulang akibat komplikasi neural. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan analgetik, misalnya aspirin atau ibuprofen.

Pembedahan dilakukan bila ada fraktur patologis tulang panjang, ostearthtritis yang disertai nyeri hebat dan terdapat penjepitan saraf.

i)          Prognosis

Deteksi dini dan pengobatan yang tepat bisa membantu mengurangi nyeri akibat penyakit Paget dan mengontrol perkembangan penyakitnya. Perubahan keganasan terjadi pada kurang dari 1% kasus. Secara umum prognosisnya baik, tetapi perubahan keganasan dapat menyebabkan prognosis menjadi jelek.