Osteoartritis

a)      Definisi

Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi yang karakteristik dengan menipisnya rawan sendi secara progresif, disertai dengan pembentukan tulang baru pada trabekula subkondral dan terbentuknya rawan sendi dan tulang baru pada tepi sendi (osteofit).

b)      Etiologi

Osteoartritis seringkali terjadi tanpa diketahui sebabnya, yang disebut dengan osteoartritis idiopatik. Pada kasus yang lebih jarang, osteoartritis dapat terjadi akibat trauma pada sendi, infeksi, atau variasi herediter, perkembangan, kelainan metabolik dan neurologik, yang disebut dengan osteoartritis sekunder.

Walaupun insidens OA meningkat dengan bertambahnya usia, ternyata proses OA bukan sekedar suatu proses wear and tear yang terjadi pada sendi di sepanjang kehidupan. Dikatakan demikian karena beberapa hal.

1) Perubahan biokimiawi rawan sendi pada tingkat molekuler yang terjadi akibat proses menua berbeda dengan yang terjadi pada rawan sendi akibat OA.

2) Perubahan menyerupai OA dapat terjadi pada rawan sendi percobaan berusia muda yang dirangsang dengan berbagai trauma seperti tekanan mekanik dan zat kimia.

c)       Faktor Resiko.

Predisposisi genetik dan kelemahan sendiri merupakan faktor resiko osteoartritis sedangkan usia merupakan faktor resiko yang paling penting. Bebannya mekanik yang mempengaruhi kemampuan sendi memperbaiki atau mempertahankan dirinya juga merupakan faktor bentuk sendi post trauma, yang dapat menghasilkan tekanan mekanik yang merusak permukaan sendi tulang rawan.

d)      Patogenesis

Tulang rawan sendi

Ø Stage I : Gangguan atau perubahan matriks kartilago. Berhubungan dengan peningkatan konsentrasi air yang mungkin disebabkan gangguan mekanik, degradasi makromolekul matriks, atau perubahan metabolisme kondrosit.

Ø Stage II : Respon kondrosit terhadap gangguan atau perubahan matriks. Ketika kondrosit mendeteksi gangguan atau perubahan matriks, kondrosit berespon dengan meningkatkan sintesis dan degradasi matriks, serta berproliferasi. Respon ini dapat menggantikan jaringan yang rusak, mempertahankan jaringan, atau meningkatkan volume kartilago. Respon ini dapat berlangsung selama bertahun-tahun.

Ø Stage III : Penurunan respon kondrosit. Kegagalan respon kondrosit untuk menggantikan atau mempertahankan jaringan mengakibatkan kerusakan tulang rawan sendi dan diperparah oleh penurunan respon kondrosit.

Perubahan Tulang

Perubahan tulang subchondral yang mengikuti degenerasi tulang rawan sendi meliputi peningkatan densitas tulang subchondral, pembentukan rongga-rongga yang menyerupai kista yang mengandung jaringan myxoid, fibrous, atau kartilago. Pada stadium akhir dari penyakit, tulang rawan sendi telah rusak seluruhnya, sehingga tulang subchondral yang tebal dan padat kini berartikulasi dengan permukaan tulang. Remodeling tulang disertai dengan kerusakan tulang sendi rawan mengubah bentuk sendi dan dapat mengakibatkan shortening dan ketidakstabilan tungkai yang terlibat.

Pada sebagian besar sendi sinovial, pertumbuhan osteofit diikuti dengan perubahan tulang rawan sendi serta tulang subchondral dan metafiseal. Permukaan yang keras, fibrous, dan kartilaginis ini biasanya muncul di tepi-tepi sendi. Osteofit marginal biasanya muncul pada permukaan tulang rawan, tapi dapat muncul juga di sepanjang insersi kapsul sendi (osteofit kapsuler). Tonjolan tulang intraartikuler yang menonjol dari permukaan sendi yang mengalami degenerasi disebut osteofit sentral. Osteofit merupakan respon terhadap proses degerasi tulang rawan sendi dan remodelling tulang sudkhondral.

Jaringan Periartikuler

Kerusakan tulang rawan sendi mengakibatkan perubahan sekunder dari synovium, ligamen, kapsul, serta otot yang menggerakan sendi yang terlibat. Membran sinovial sering mengalami reaksi inflamasi ringan serta sedang dan dapat berisi fragmen-fragmen dari tulang rawan sendi.Semakin lama ligamen, kapsul dan otot menjadi contracted. Kurangnya penggunaan sendi dan penurunan ROM mengakibatkan atropi otot. Perubahan sekunder ini sering mengakibatkan kekakuan sendi dan kelemahan tungkai.

e)       Diagnosis

Sindrom klinis osteoartritis muncul akibat degenerasi sendi synovial.Selain perubahan sendi synovial, yang biasanya dapat dibuktikan melalui foto rontgen, diagnosis sindrom klinis osteoartritis harus disertai adanya nyeri sendi yang kronik. Banyak pasien dengan osteoartritis juga mengalami keterbatasan gerakan, krepitasi dengan gerakan, dan efusi sendi. Pada kondisi yang berat dapat terjadi deformitas tulang dan subluksasi.

Sebagian besar pasien dengan osteoartritis datang dengan keluhan nyeri sendi. Pasien sering menggambarkan nyeri yang dalam, ketidaknyamanan yang sukar dilokalisasikan, yang telah dirasakan selama bertahun-tahun. Nyeri dapat bertambah dengan perubahan cuaca, khususnya dalam cuaca dengan suhu yang dingin, dan aktivitas. Nyeri yang berhubungan dengan aktivitas biasanya terasa segera setelah penggunaan sendi dan nyeri dapat menetap selama berjam-jam setelah aktivitas. Beberapa pasien pada awalnya memperhatikan adanya gejala penyakit degeneratif sendi ini setelah trauma ringan sendi atau aktivitas fisik yang berat, pada pemeriksaan radiologis dapat ditemukan perubahan degenerasi sendi. Pada tahap lanjut, nyeri menjadi konstan hingga dapat membangunkan pasien dari tidurnya. Selama degenerasi sendi berlanjut, pasien dapat mengeluhkan nyeri yang tajam yang dipicu dengan gerakan. Pembesaran sendi karena pembentukan osteofit dan deformitas muncul pada tahap akhir dari penyakit.

Tanda awal osteoartritis meliputi penurunan kecepatan dan ruang gerak aktif sendi. Keterbatasan gerakan dapat muncul akibat rusaknya kartilaggo artikularis, kontraktur ligamen & kapsul sendi, kontraktur & spasme otot, osteofit, atau adanya fragmen kartilago, tulang, atau meniskus intraartikuler. Pada palpasi dapat ditemukan krepitasi, efusi, dan nyeri sendi.

Osteofit dapat menyebabkan tonjolan tulang yang dapat diraba dan dilihat, kerusakan progresif kartilago artikuler dan tulang subchondral dapat mengakibatkan luksasi sendi dan deformitas. Atrofi otot dapat terjadi pada kasus osteoartritis yang sudah lama.

Radiologi

Plain radiologi (Kellgren & Lawrence)

        Grading system :

        0 = Normal

        1 = kemungkinan lepping Osteofit.

        2 = Osteofit definite, mungkin sudah ada penyempitan   

              sendi.

        3 = Moderate atau multiple Osteofit, Definite JSN

             (penyempitan sendi ).

        4 = Osteofit besar, JSN yang hebat, Sclerosis berat,

              tulang menjadi haus ( eburnasi ).

Meskipun 3 marker radiografis dari degenerasi sendi ini sering muncul bersamaan, pada beberapa sendi hanya 1 atau 2 dari marker tersebut yang tampak di rontgen standar. Kista subchondral yang muncul pada osteoartritis memiliki ukuran yang berbeda-beda dan khas memiliki batas dengan densitas tulang. Benda-benda osteochondral yang lepas, tampak pada rontgen foto sebagai fragmen-fragmen tulang intra artikuler yang berasal dari pecahan permukaan sendi. Subluksasi, deformitas, dan malalignment sendi muncul pada tahap lanjut. Ankylosis tulang jarang terjadi. Pencitraan diagnostik tambahan, termasuk scanning tulang, CT, dan MRI akan sangat mambantu menilai stadium awal penyakit degeneratif sendi, tapi pemeriksaan ini jarang diperlukan untuk menegakkan diagnosis.

f)        Terapi

Medikamentosa

Pengobatan OA yang ada saat ini barulah bersifat simptomatik dengan obat anti inflamasi non steroid (OAINS) dikombinasi dengan program rehabilitasi dan proteksi sendi. Pada stadium lanjut dapat dipikirkan berbagai tindakan operatif. Pengetahuan tentang patogenesis OA mendorong para peneliti untuk mengembangkan obat-obatan yang dapat menghambat perjalanan/progresivitas penyakit yang disebut sebagai Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs (DMOADs).

Penggunaan nutrisi seperti glukosamin dan chondroitin sulfat msih controversial, pada penelitian masih belum menunjukkan hasil yang bagus.

·        Injesi articular :

-         Dengan kortikosteroid, dapat menurunkan rasa sakit pada jangka waktu yang pendek

-         Dengan asam hialuronat dapat menurunkan sedikit rasa sakit

-         Pemberian opioid dapat digunakan pada pasien dengan rasa sakit yang sangat berat dan pasien yang tidak kooperatif.

Pembedahan

Ada 2 tipe terapi pembedahan : Realignment osteotomi dan replacement joint

1.              Realignment osteotomi

Permukaan sendi direposisikan dengan cara memotong tulang dan merubah sudut dari weightbearing. Tujuannya adalah untuk  membuat karilago sendi yang sehat menopang sebagian besar berat tubuh. Dapat pula dikombinasikan dengan ligamen atau meniscus repair

2.            Arthroplasty: Permukaan sendi yang arthritis dipindahkan, dan permukaan sendi yang baru ditanam.Permukaan penunjang biasanya terbuat dari logam yang berada dalam high-density polyethylene.

Macam-macam operasi sendi lutut untuk osteoarthritis :

1.              Partial replacement/unicompartemental

2.            High tibial osteotmy : orang muda

3.            Patella &condyle resurfacing

4.            Minimally constrained total replacement : stabilitas sendi dilakukan sebagian oleh ligament asli dan sebagian oelh sendi buatan.

5.            Cinstrained joint : fixed hinges : dipakai bila ada tulang hilang&severe instability.

Indikasi total knee replacement :

1.        Nyeri

2.      Deformitas

3.      Instability

4.     Akibat dari Rheumatoid atau osteoarthritis