a)
Defenisi
Adalah suatu peradangan sendi sebagai
manifestasi dari akumulasi andapan kristal monosodium urat, yang terkumpul di
dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat dalam urat
(hiperurisemia). Meskipun begitu,
tidak semua orang yang memiliki hiperurisemia adakah penderita artrhitis gout.
b)
Insiden
Artritis gout umumnya dijumpai pada laki-laki
dari semua usia, paling sering pada dekade kelima atau keenam, namun pada
perempuan umumnya dijumpai pada usia lanjut (lansia) atau sesudah menopause.
Faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya artritis gout antara lain:
penyakit komorbiditas seperti kegemukan, tekanan darah tinggi (hipertensi), dan
diet tinggi purin serta konsumsi alkohol. Di samping itu obat-obatan tertentu
dapat menyebabkan penurunan ekskresi asam urat. (contohnya: obat diuretik yang
digunakan pada penderita sakit jantung atau pirazinamid yang digunakan pada
penderita TBC).
c)
Etiologi
Dalam keadaan normal, beberapa asam urat
(yang merupakan hasil pemecahan sel) ditemukan dalam darah karena tubuh terus
menerus memecahkan sel dan membentuk sel yang baru dan karena makanan yang
dikonsumsi mengandung cikal bakal asam urat. Kadar asam urat menjadi sangat
tinggi jika ginjal tidak dapat membuangnya melalui air kemih. Tubuh juga bisa
menghasilkan sejumlah besar asam urat karena adanya kelainan enzim yang
sifatnya diturunkan atau karena suatu penyakit (misalnya kanker darah), dimana
sel-sel berlipat ganda dan dihancurkan dalam waktu yang singkat. Beberapa jenis
penyakit ginjal dan obat-obatan tertentu mempengaruhi kemampuan ginjal untuk
membuang asam urat.
d)
Faktor Resiko
Selama
ini gout hanya dikaitkan dengan masalah diet dan konsumsi jenis obat
tertentu yang dapat menyebabkan
hiperurisemia, tetapi ternyata terdapat berbagai faktor lain yang dapat
meningkatkan risiko gout. Penggunaan diuretik thiazide, cyclosporine,
dan asam asetilsalisilat dosis rendah (<1 g per hari) dapat menyebabkan
hiperurisemia, sedangkan asam asetilsalisilat dosis tinggi (≥ 3 g per hari)
bersifat urikosurik. Faktor-faktor yang berkaitan dengan hiperurisemia dan asam
urat antara lain adalah: resistensi insulin, sindrom metabolik,
obesitas,insufisiensi ginjal, hipertensi, gagal jantung kongestif,
transplantasi organ.
Risiko
kejadian gout meningkat pada orang yang banyak mengonsumsi makanan
dengan kandungan purin tinggi (terutama daging dan makanan laut), etanol
(terutama alkohol), minuman ringan, dan fruktosa. Risiko kejadian gout menurun
pada mereka yang banyak mengonsumsi kopi, produk susu, dan vitamin C (yang
menurunkan kadar asam urat). Faktor pemicu untuk flare (eksaserbasi
akut) berulang meliputi penggunaan diuretik, konsumsi alkohol, menjalani rawat
inap, dan menjalani tindakan operasi. Terapi untuk menurunkan kadar asam urat
(misal: allopurinol) mungkin dapat memicu timbulnya serangan gout akut,
mungkin disebabkan oleh perpindahan asam urat yang disimpan dalam jaringan
tubuh (terjadi fluktuasi kadar asam urat).
e)
Patofisiologi
Pada penyakit
gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan
ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
1.
Penurunan
ekskresi asam urat secara idiopatik
2.
Penurunan
eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
3.
Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan
cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim
atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan).
4.
Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin
•
Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan
meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh.
•
Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya
sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal.
•
Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di
sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih
belum diketahui.
Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui
beberapa cara:
1.
Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen
terutama C3a dan C5a.
•
Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut
neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium).
•
Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran
radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B.
•
Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim
lisosom yang destruktif.
2.
Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan
kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga
mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF.
•
Mediator-mediator ini akan memperkuat respons
peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk
menghasilkan protease.
•
Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.
Penimbunan
kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan
seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul
sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa,
yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag,
limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang
persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat
diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain
(misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam
tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.
f)
Manifestasi Klinik
Manifestasi
Klinis untuk artritis Gout dibagi berdasarkan 4 stadium :
1. Hiperurisemia Asimptomatik
Hiperurisemia
asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia (kadar asam urat serum tinggi) tanpa
adanya manifestasi klinik gout. Fase ini akan berakhir ketika muncul serangan
akut arthritis gout, atau urolitiasis, dan biasanya setelah 20 tahun keadaan
hiperurisemia asimptomatik. Terdapat 10-40% subyek dengan gout mengalami sekali
atau lebih serangan kolik renal, sebelum adanya serangan arthritis.
2. Artritis
Gout Akut
Serangan pertama biasanya terjadi antara umur
40-60 tahun pada laki-laki, dan setelah 60 tahun pada perempuan. Onset sebelum
25 tahun merupakan bentuk tidak lazim arthritis gout, yang mungkin merupakan
manifestasi adanya gangguan enzimatik spesifik, penyakit ginjal atau
penggunaan siklosporin.
Pada
85-90% kasus, serangan berupa arthritis monoartikuler dengan predileksi MTP-1
yang biasa disebut podagra. Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sendi
yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur
tanpa ada gejala apapun, kemudian bangun tidur terasa sakit yang hebat dan
tidak dapat berjalan.
Keluhan
monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah dan hangat, disertai keluhan
sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah, disertai lekositosis dan
peningkatan laju endap darah. Sedangkan gambaran radiologis hanya didapatkan
pembengkakan pada jaringan lunak periartikuler. Keluhan cepat membaik setelah
beberapa jam bahkan tanpa terapi sekalipun.
Pada
perjalanan penyakit selanjutnya, terutama jika tanpa terapi yang adekuat,
serangan dapat mengenai sendi-sendi yang lain seperti pergelangan tangan/kaki,
jari tangan/kaki, lutut dan siku, atau bahkan beberapa sendi sekaligus.
Serang-an menjadi lebih lama durasinya, dengan interval serangan yang lebih
singkat, dan masa penyembuhan yang lama. Faktor pencetus serangan akut antara
lain trauma lokal, diet tinggi purin, minum alkohol, kelelahan fisik, stress,
tindakan operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang meningkatkan atau
menurunkan asam urat. Diagnosis yang definitif/gold standard, yaitu
ditemukannya kristal urat (MSU) di cairan sendi atau tofus.
3. Stadium Interkritikal
Stadium
ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dimana secara klinik tidak muncul
tanda-tanda radang akut, mes-kipun pada aspirasi cairan sendi masih ditemukan
kristal urat, yang menunjukkan proses kerusakan sendi yang terus berlangsung
progresif. Stadium ini bisa berlangsung bebe-rapa tahun sampai 10 tahun tanpa
serangan akut. Dan tanpa tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke stadium
gout kronik.
4.
Artritis Gout Kronik = Kronik Tofaseus Gout
Stadium
ini ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di poliartikuler, dengan
predileksi cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari
tangan. Tofi sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi di
sekitarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta
menimbulkan deformitas. Selain itu tofi juga se-ring pecah dan sulit sembuh,
serta terjadi infeksi sekunder. Kecepatan pembentukan deposit tofus tergantung
beratnya dan lamanya hiperurisemia, dan akan diperberat dengan gangguan fungsi
ginjal dan penggunaan diuretik.
Pada
beberapa studi didapatkan data bahwa durasi dari serang-an akut pertama kali
sampai masuk stadium gout kronik berkisar 3-42 tahun, dengan rata-rata 11,6
tahun. Pada stadium ini sering disertai batu saluran kemih sampai penyakit
ginjal menahun/gagal ginjal kronik. Timbunan tofi bisa ditemukan juga pada
miokardium, katub jantung, system konduksi,beberapa struktur di organ mata
terutama sklera, dan laring.
Pada analisa cairan sendi
atau isi tofi akan didapatkan Kristal MSU, sebagai kriteria diagnostik pasti.
Gambaran radiologis didapatkan erosi pada tulang dan sendi dengan batas sklerotik
dan overhanging edge.
g) Diagnosis
Untuk memudahkan penegakan diagnosis arthritis
gout akut, dapat digunakan kriteria dari ACR (American College of
Rheumatology) tahun 1977:
a. Ditemukannya
kristal urat di cairan sendi, atau
b. Adanya
tofus yang berisi kristal urat, atau
c.
Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis,
laboratoris dan radiologis berikut :
1) Terdapat
lebih dari satu kali serangan arthritis akut
2) Inflamasi
maksimal terjadi dalam waktu satu hari
3) Arthritis
monoartikuler
4) Kemerahan
pada sendi
5) Bengkak
dan nyeri pada MTP-1
6) Artritis
unilateral yang melibatkan MTP-1
7) Artritis
unilateral yang melibatkan sendi tarsal
8) Kecurigaan
adanya tofus
9) Pembengkakan
sendi yang asimetris (radiologis)
10)
Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)
11) Kultur
mikroorganisme negative pada cairan sendi
h) PEMERIKSAAN
PENUNJANG
a. Analisis Cairan Sinovial
Ketika seorang pasien
terindikasi arthritis monoarticular akut radang, aspirasi cairan synovial sendi
yang terlibat sangat penting untuk menyingkirkan suatu infeksi radang sendi dan
untuk mengkonfirmasi diagnosis gout lewat identifikasi kristal. Lihat gambar
cairan asam urat tophaceous bawah ini.
Kristal
urat yang berbentuk seperti jarum atau tusuk gigi dengan ujung runcing. Dalam
polarisasi mikroskop cahaya, kristal urat berwarna kuning ketika selaras
sejajar dengan sumbu kompensator merah dan biru saat sejajar di arah polarisasi
(yaitu, menunjukkan birefringence negatif). Kristal urat birefringent negatif
tegas menetapkan diagnosis arthritis gout.
Selama serangan akut,
cairan sinovial adalah inflamasi, dengan jumlah WBC lebih besar dari 2000/μL
(kelas II cairan) dan mungkin lebih besar dari 50.000 / uL, dengan dominasi
neutrofil polimorfonuklear. Tingkat cairan sinovial glukosa biasanya normal, sedangkan
mungkin menurun pada arthritis septik dan kadang-kadang di rheumatoid
arthritis. Pengukuran protein cairan sinovial tidak memiliki nilai klinis.
b. Asam Urat Serum
Pengukuran asam urat serum adalah tes yang paling
disalahgunakan dalam diagnosis gout. Kehadiran hiperurisemia dengan tidak
adanya gejala tidak diagnostik gout. Selain itu, sebanyak 10% pasien dengan
gejala karena asam urat yang normal mungkin memiliki kadar serum asam urat pada
saat serangan mereka. Dengan demikian, diagnosis yang benar gout dapat terjawab
jika cairan sendi tidak diambil. situasi yang menurunkan kadar asam urat dapat
memicu serangan gout.
Sekitar 5-8% penduduk telah meningkatkan kadar asam
urat serum (> 7 mg / dL), tetapi hanya 5-20% pasien dengan hyperuricemia
terkena gout. Dengan demikian, tingkat asam urat tinggi serum tidak menunjukkan
atau memprediksi asam urat. Seperti disebutkan di atas, asam urat didiagnosis
berdasarkan penemuan kristal urat dalam cairan sinovial atau jaringan lunak.
Lebih penting lagi, beberapa pasien dengan radang sendi ini menular dengan
sendi bengkak panas dan tingkat asam urat serum tinggi dan beresiko jika salah
mendiagnosis dari cairan sinovial dengan tidak menyingkirkan artritis septik.
c. Asam Urat dalam Urin
Sebuah evaluasi 24-jam asam urat dalam urin umumnya
dilakukan jika terapi uricosuric sedang dipertimbangkan. Jika pasien
mengeluarkan lebih dari 800 mg asam urat dalam 24 jam saat makan diet biasa,
mereka overexcretors dan dengan demikian overproducers asam urat. Pasien-pasien
ini (sekitar 10% pasien dengan gout) membutuhkan allopurinol bukan probenesid
untuk mengurangi kadar asam urat. Pasien yang mengekskresikan lebih dari 1100
mg dalam 24 jam harus menjalani pemantauan fungsi ginjal dekat karena risiko
batu dan nefropati urat.
d. Pemeriksaan Darah
Pengukuran glukosa berguna karena pasien dengan gout
berada pada peningkatan risiko diabetes mellitus. Hati studi fungsi penting
karena hasil abnormal dapat mempengaruhi pemilihan terapi. Pemeriksaan leukosit
akan menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama
serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam
batasnormal yaitu 5000 - 10.000/mm3.
e. Radiografi
Foto polos mungkin menunjukkan temuan yang konsisten
dengan gout, tapi temuan ini tidak diagnostic utama. Pada awal penyakit,
radiografi seringkali normal atau hanya menunjukkan pembengkakan jaringan
lunak. Temuan radiografi karakteristik asam urat, yang umumnya tidak muncul
dalam tahun pertama onset penyakit, terdiri dari menekan-out erosi atau daerah
litik dengan pinggiran menggantung.
Karakteristik erosi yang khas dari gout tetapi tidak
rheumatoid arthritis meliputi :
· Pemeliharaan ruang
sendi
· Tidak adanya
osteopenia periarticular
· Lokasi di luar kapsul
sendi
j)
Penatalaksanaan
Terapi Farmakologis
Manajemen Artritis Gout serangan akut :
(1)
sendi yang terkena harus diistirahatkan dan terapi
obat antiinflamasi analgesik
dimulai segera, dan berlanjut selama 1-2 minggu
(2)
NSAID oral short-acting pada dosis maksimum adalah obat pilihan
ketika tidak ada kontraindikasi
(3)
Pada pasien dengan peningkatan risiko tukak lambung, pendarahan atau perforasi,
co-reseptor agen pelindung
lambung harus mengikuti pedoman standar
untuk penggunaan NSAID dan
coxib.
(4)
Colchicine dapat menjadi
alternatif yang efektif tetapi lambat
untuk bekerja daripada NSAID. Untuk mengurangi risiko efek samping (terutama diare)
harus digunakan dalam dosis 500 mg / hari.
(5)
Allopurinol tidak boleh dimulai
selama serangan akut tetapi pada pasien yang sudah boleh menggunakan allopurinol, harus dilanjutkan dan serangan akut harus ditangani secara konvensional
(6)
analgesik opiat dapat
digunakan sebagai tambahan.
(7)
kortikosteroid intraartikular sangat
efektif dalam monoarthritis gout
akut, baik dalam bentuk oral, im atau iv kortikosteroid
bisa efektif pada pasien yang tidak
dapat mentoleransi NSAID, dan pada pasien yang refrakter terhadap
pengobatan lain.
(8)
Jika digunakan obat diuretik
untuk mengobati hipertensi, dan agen
anti-hipertensi, terapi alternatif
harus dipertimbangkan, tetapi pada
pasien dengan gagal jantung, terapi
diuretik tidak harus dihentikan.
Manajemen Artritis Gout yang Berulang,
Interkritikal dan Kronis.
(1)
Kadar Asam Urat plasma harus
dijaga dibawah, 300mol / L.
(2)
Dalam kasus yang berbahaya, terapi harus
dimulai setelah serangan kedua, atau bila serangan lebih lanjut terjadi dalam 1 tahun.
(3)
obat juga harus ditawarkan
kepada pasien dengan tophi,
pasien insufisiensi ginjal pasien dengan batu asam urat untuk pasien yang perlu
untuk melanjutkan pengobatan dengan diuretik.
(4)
menunda
untuk menurunkan obat asam urat sampai 1-2 minggu setelah peradangan akut.
(5)
pengobatan jangka panjang untuk gout yang berulang biasanya harus dengan allopurinol, dimulai pada dosis 50-100 mg / hari dan meningkat
50-100 mg bertahap
setiap beberapa minggu, disesuaikan
jika perlu untuk perbaikan fungsi
ginjal, sampai terapi
Target (SUA <300mol
/ l) tercapai
(dosis maksimum 900 mg).
(6)
agen uricosuric dapat
digunakan sebagai obat lini kedua pada pasien yang kadar asam uratnya dibawah standar atau pada pasien
yang tidak tolerir dengan allopurinol. Obat-obatan yang bisa diberikan adalah sulphinpyrazone (200-800 mg / hari) pada pasien
dengan fungsi ginjal normal atau
benzbromarone (50-200 mg / hari) pada pasien
dengan ringan / sedang insufisiensi
ginjal.
(7)
Colchicine 0,5 mg harus diikuti dengan pemberian obat allopurinol atau uricosuric,
terus sampai 6 bulan.
Pada pasien yang tidak dapat
mentoleransi colchicine, NSAID
atau coxib dapat
diganti asalkan tidak ada
kontraindikasi, tapi durasi NSAID
atau coxib harus
dibatasi sampai 6 minggu.
(8)
Aspirin dalam dosis rendah (75-150 mg / hari)
memiliki efek signifikan pada asam urat plasma,
dan bisa digunakan untuk profilaksis kardiovaskular. Namun, aspirin dalam
dosis analgesik (600-2400 mg / hari) mengganggu
ekskresi asam urat dan harus dihindari. [10]
Terapi
non-Farmakologis
Terapi non‐obat merupakan
strategi esensial dalam penanganan gout. Gout adalah gangguan metabolik, yang
dipengaruhi oleh diet, asupan alkohol, hiperlipidemia dan berat badan.
Intervensi seperti istirahat yang cukup, penggunaan kompres dingin, modifikasi
diet, mengurangi asupan alkohol dan menurunkan berat badan pada pasien yang
kelebihan berat badan terbukti efektif.
Nutrisi untuk penderita artritis gout
1.
Pembatasan
purin
2.
Kalori
sesuai dengan kebutuhan
3.
Tinggi
karbohidrat
4.
Rendah
protein
5.
Rendah
lemak
6.
Tinggi
cairan
7.
Tanpa
alkohol
i)
Komplikasi
Bila Diobati, Artritis Gout jarang
menimbulkan ancaman kesehatan jangka panjang. Bila tidak diobati, asam urat
bisa berkembang menjadi gangguan kronis menyakitkan dan melumpuhkan. Serangan
gout kronis dapat merusak tulang rawan dan tulang, menyebabkan disfungsi sendi
ireversibel dan cacat.
Sebuah survei yang dilakukan pada tahun 2006 gout
menunjukkan bahwa 66 % orang dengan gout dianggap rasa sakit menjadi yang
terburuk yang pernah mereka alami, sementara sekitar 75 % mengklaim bahwa
suar-up membuat berjalan sangat sulit dan sekitar 70 persen melaporkan masalah
bermain olahraga atau bahkan menempatkan di kaus kaki dan sepatu.
Jika gout tidak diobati, tophi (gumpalan kristal urat)
dapat tumbuh sampai berukuran sebesar bola golf dan menyebabkan berbagai
masalah pada sendi dan organ. Batu ginjal terjadi pada 10-40 persen pasien gout
dan sekitar 25 persen dari mereka dengan hyperuricemia kronis mengembangkan
penyakit ginjal, yang kadang-kadang berujung pada gagal ginjal.
Meskipun perlu dicatat bahwa dalam kebanyakan kasus
penyakit ginjal datang pertama dan menyebabkan konsentrasi tinggi asam urat
sekunder karena berkurangnya penyaringan. Kondisi lain yang berkaitan dengan
gout jangka panjang termasuk katarak, sindrom mata kering dan komplikasi
paru-paru.
j) Prognosis
Rata
rata, setelah serangan awal, diramalkan 62 % yang tidak diobat akan mendapat
serangan ke 2 dalam 1 tahun, 78 % dalam 2 tahun, 89 % dalam 5 tahun serta 93 %
dalam 10 tahun. Seiring perjalanan waktu, pasien yang tidak diobati dengan
serangan berulang akan mempunyai periode interkritikal yang lebih pendek,
meningkatnya jumlah sendi yang terserang, dan meningkatkan disability.
Diperkirakan 10-20 % pasien dengan pengendalian yang jelek atau tidak diobati
akan mengalami perkembangan tofi dan 29 % nefrolitiasis pada kurang lebih 11
tahun setelah serangan awal.
Assalamualaikum,dok. Saya mau sket share. Sdh hampir satu tahun ini suami sakit.sakitnya selalu d persendian. Nyeri pergelangan tangan,lutut dll.danberlangsung sering. Kdng sampai 2 hr sekali kambuh lg. Nyeri nya d disertai bengkak dan demam tinggi. Saya bawa ke rmh sakit hasilnya leekpai tinggi.dan asam urat jg naik tp masih batas normal. Dapatkah suami saya d digolongkan asam urat gitu. Semua obat tdk bisa mengurangi rasa sakitnya.f
BalasHapusMaaf leekpai salah ketik maksd ya leukosit. Dan bukan asam urat gitu http maksudnya asam urat gout
Hapustolong donk sumber nya
BalasHapusSUMBERNYA???
BalasHapus